Μια νέα, ελάχιστα επεμβατική μέθοδος μπορεί να αποκαταστήσει αποτελεσματικά τη μετεγχειρητική κήλη – μία μορφή κήλης του κοιλιακού τοιχώματος που εμφανίζεται σε σημείο όπου είχε προηγηθεί τομή λόγω παλαιότερης χειρουργικής επέμβασης.
Η μετεγχειρητική κήλη αναπτύσσεται όταν κάποιο ενδοκοιλιακό σπλάχνο προπίπτει εκτός της φυσιολογικής ανατομικής του θέσης, μέσω ενός χάσματος στην παλαιότερη τομή. Είναι αρκετά συχνή διαταραχή, ιδίως μετά από ανοικτές επεμβάσεις, με ποσοστό που μπορεί να φτάσει και το 30% των ασθενών.
Όπως εξηγεί ο χειρουργός Χαράλαμπος Σπυρόπουλος, διευθυντής της Κλινικής Ελάχιστα Επεμβατικής Χειρουργικής Πεπτικού Συστήματος, Παχυσαρκίας & Διαβήτη του Νοσοκομείου Metropolitan General, κάθε χειρουργική επέμβαση στην κοιλιά προκαλεί διακοπή της φυσιολογικής ανατομίας του μυϊκού κοιλιακού τοιχώματος, λόγω της τομής (ή των τομών) που διανοίγονται.
«Το σημείο μιας παλαιάς τομής αποτελεί, με την πάροδο του χρόνου, ένα ευένδοτο (αδύναμο) σημείο του κοιλιακού τοιχώματος», εξηγεί. «Δυνητικά μπορεί να αποτελέσει σημείο εμφάνισης μίας κήλης, υπό συγκεκριμένες προϋποθέσεις. Συγκεκριμένα, ο συνδυασμός της ευενδοτότητας αυτών των σημείων με την απότομη ή συχνή και επαναλαμβανόμενη αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης, θα οδηγήσει στην «έξοδο» του ενδοκοιλιακού σπλάγχνου εκτός της ενδοκοιλιακής χώρας».
Παράγοντες κινδύνου
Οι παράγοντες που ευνοούν την μετεγχειρητική κήλη είναι αρκετοί, κατά τον κ. Σπυρόπουλο, ο οποίος είναι διευθυντής του Κέντρου Αριστείας χειρουργικής αντιμετώπισης ασθενών με κήλη του κοιλιακού τοιχώματος του νοσοκομείου. Σε αυτούς συμπεριλαμβάνονται:
- Οι πολυάριθμες προηγούμενες χειρουργικές επεμβάσεις
- Η κακή αρχική χειρουργική συρραφή
- Η διαπύηση (μόλυνση) του χειρουργικού τραύματος
- Το κάπνισμα
- Η αύξηση του σωματικού βάρους / παχυσαρκία
- Η εγκυμοσύνη
- Η ανοσοκαταστολή
- Η κακή θρεπτική κατάσταση
Τα συμπτώματα
Το κύριο σύμπτωμα που προκαλεί η μετεγχειρητική κήλη είναι η διόγκωση στο σημείο της παλιάς χειρουργικής τομής. Μπορεί ακόμα να εμφανιστούν:
- Πόνοι
- Ναυτία
- Φούσκωμα
Όπως ισχύει σε κάθε μορφή κήλης, έτσι και στην περίπτωση της μετεγχειρητικής, η πιο επικίνδυνη επιπλοκή είναι η περίσφιξη, το μπλοκάρισμα δηλαδή του περιεχομένου της.
Δεδομένου ότι πολύ συχνά το περιεχόμενο σε αυτήν τη μορφή κήλης είναι το λεπτό έντερο, η επιπλοκή αυτή πολύ γρήγορα συνοδεύεται από ειλεό, με επαπειλούμενη ισχαιμία και διάτρηση του εντέρου.
Η μετεγχειρητική κήλη έχει ορισμένες ιδιαιτερότητες, οι οποίες επηρεάζουν την αντιμετώπισή της. Αυτές είναι το μέγεθος και οι ενδοκοιλιακές συμφύσεις.
Το μέγεθος της κήλης
Μία μετεγχειρητική κήλη μπορεί να αποκτήσει ιδιαίτερα μεγάλο μέγεθος, ιδίως σε παραμελημένες περιπτώσεις ή έπειτα από πολλαπλές, αποτυχημένες προσπάθειες αποκατάστασης.
Οι μεγάλες κήλες αυτές συχνά έχουν πολυάριθμα χάσματα (swiss cheese κήλες) με την παρουσία πολλών τμημάτων του εντέρου ή άλλων οργάνων στο εσωτερικό τους, χωρίς συχνά να υπάρχει δυνατότητα πλήρους ανάταξης.
Με την πάροδο του χρόνου και όσο η κήλη παραμένει αθεράπευτη, τα μυϊκά στρώματα του κοιλιακού τοιχώματος εξασθενούν και εκφυλίζονται πλήρως. Το επακόλουθο είναι η σημαντική απώλεια του δομικού στηρίγματος των ενδοκοιλιακών σπλάγχνων (loss of domain).
Οι ενδοκοιλιακές συμφύσεις
Οποιαδήποτε χειρουργική επέμβαση που διενεργείται, ιδίως ανοικτά, συνεπάγεται τη μελλοντική ανάπτυξη ουλωδών συμφύσεων. Οι ουλώδεις συμφύσεις είναι λεπτά νημάτια (χορδές) από ινώδη ιστό, που αναπτύσσονται εντός της κοιλιάς και πλησίον του σημείου της χειρουργικής τομής.
Οι συμφύσεις δημιουργούν «διαμερίσματα» εντός της κοιλιάς, δυσχεραίνοντας τη φυσιολογική κινητικότητα των κοίλων οργάνων όπως το έντερο. Πολύ συχνά αποτελούν επίσης «ζώνες συγκόλλησης» των οργάνων μεταξύ τους και με το εσωτερικό του κοιλιακού τοιχώματος.
Η αντιμετώπιση
Η αντιμετώπιση μιας μετεγχειρητικής κήλης είναι μόνο χειρουργική. Ωστόσο, λόγω των παλαιότερων επεμβάσεων, η χειρουργική αποκατάσταση της μετεγχειρητικής κήλης απαιτεί συνδυασμό σύγχρονης χειρουργικής τεχνολογίας και μεγάλης εμπειρίας από εξειδικευμένο χειρουργό κηλών.
Η σύγχρονη τάση της χειρουργικής αποκατάστασης εστιάζει στην πραγματοποίηση της επέμβασης εξωπεριτοναϊκά. Αυτό σημαίνει πως η επέμβαση διενεργείται στον στενό χώρο ανάμεσα στον υμένα που περιβάλει τα σπλάχνα της κοιλιάς και την οπίσθια επιφάνεια του κοιλιακού τοιχώματος. Αυτό γίνεται με την τεχνική της εξωπεριτοναϊκής αποκατάστασης (eTEP).
Η ενσωμάτωση της ρομποτικής τεχνολογίας στη χειρουργική των κηλών επιτρέπει την πραγματοποίηση της τεχνικής eTEP με ποικίλες προσεγγίσεις διαχωρισμού (eTEP, eTEP-RS, eTEP-TAR), ακόμα και σε κήλες μεγάλου μεγέθους. Παρέχει επίσης τη δυνατότητα χρήσης ακόμη μεγαλύτερων πλεγμάτων και την αναδόμηση ουσιαστικά ολόκληρου του κοιλιακού τοιχώματος.
«Η ρομποτική προσέγγιση προσφέρει τη δυνατότητα της χειρουργικής αποκατάστασης της κήλης εκτός της κοιλιάς, αλλά εντός του κοιλιακού τοιχώματος (εντός δηλαδή των μυϊκών διαμερισμάτων)», τονίζει ο κ. Σπυρόπουλος. «Οι ρομποτικοί βραχίονες μπορούν να εισέλθουν ανάμεσα στους κοιλιακούς μυς, αποφεύγοντας έτσι το «εχθρικό» περιβάλλον των πολυάριθμων ενδοκοιλιακών συμφύσεων».
Ταυτοχρόνως γίνεται δυνατή η τοποθέτηση μεγάλου μεγέθους πλεγμάτων στο εσωτερικό των λαβωμένων κοιλιακών τοιχωμάτων. Όπως έχει αποδειχτεί, η προσέγγιση αυτή σχετίζεται με καλύτερη αποκατάσταση, ελάττωση των υποτροπών και αποφυγή των μετεγχειρητικών λοιμώξεων.
Οι ασθενείς που χειρουργούνται με τις τεχνικές eTEP έχουν μονοήμερη συνήθως νοσηλεία και μηδαμινό πόνο. «Συνήθως δεν φέρουν παροχετεύσεις και η επιστροφή στις καθημερινές τους δραστηριότητες είναι άμεση», καταλήγει ο κ. Σπυρόπουλος.
iatropedia
